Všechny zdravotnické přístroje se z pojištění nehradí. Problém není jen v penězích, vysvětluje mluvčí pojišťovny
Představte si situaci, kdy vám lékař doporučí zdravotnický přístroj, který by vám pomohl zvládat zdravotní potíže. Člověk tak nějak automaticky počítá s tím, že když jde o pomůcku doporučenou doktorem, zaplatí ji pojišťovna. Jenže pak přichází nepříjemné překvapení: přístroj je sice dostupný na trhu, ale jeho cena jde z vaší kapsy. Proč tomu tak je? A rozhoduje o tom cena, účinnost, nebo třeba, jak moc dané zařízení pacient skutečně potřebuje? A existuje cesta, jak se k němu dostat, i když ho pojišťovna standardně nehradí?
Ne každý přístroj se automaticky dostane do systému úhrad
Měli jste někdy myšlenku, proč sbíráme na potřebné nemocné víčka od PET lahví, když pojišťovny mají peněz dost, aby péči uhradily? Určitě nejste jediní. Bohužel, ale není vše, tak jednoduché, jak bychom si přáli.
To, že se zdravotnický přístroj prodává a výrobce o něm mluví jako o užitečné pomůcce, nestačí. Úhrady mají svá pravidla a zdravotnické prostředky musí splnit určité podmínky, aby se do systému vůbec dostaly.
Jak celý proces funguje, vysvětluje pro LP-Life.cz Ing. Elenka Mazurová, tisková mluvčí České průmyslové zdravotní pojišťovny.
Podle jakých kritérií pojišťovna rozhoduje, které zdravotnické přístroje bude hradit a které nikoliv?
„Zdravotní pojišťovny hradí zdravotnické prostředky na základě zákona o veřejném zdravotním pojištění a přílohy zákona o kategorizaci. Zdravotnické prostředky se poté ohlašují do úhradových skupin ze strany jejich výrobců a dodavatelů.“
Nestačí tvrdit, že přístroj funguje
Rozdíl mezi hrazenou a nehrazenou zdravotnickou pomůckou často vězí v tom, co lze skutečně doložit černou na bílém. Výrobce může mít v rukou produkt, kterému věří a o jehož přínosu pro pacienty nepochybuje. Pokud ale chybí dostatek přesvědčivých důkazů o účinnosti, zdravotní pojišťovny na něj nepřispějí. Každé zařízení tak musí projít přísným testováním a schvalovacím řízením.
Právě v této fázi se láme chléb. Sliby, dobré dojmy hrstky uživatelů ani sebelepší marketing nestačí. Rozhodují jen tvrdá fakta z klinických studií. Důvodem neschválení navíc nemusí být jen samotná funkčnost přístroje. Často jde o čistě administrativní záležitost, kdy výrobce zařízení vůbec nenahlásil úřadům.
„Důvodem nezařazení mezi hrazené zdravotnické prostředky může být chybějící žádost výrobce/dovozce o úhradu, resp. ohlášení. Zdravotnické prostředky nejsou hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění také v případě, že není k dispozici dostatek klinických důkazů o přidané hodnotě či účinku,“ vysvětluje pro LP-Life.cz Mazurová z ČPZP.
Vedle účinnosti se ještě řeší taky peníze. Nejde ale jen o to, jestli je přístroj drahý nebo levný. Řešení sice může fungovat, ale pojišťovna se také zabývá tím, jestli už neexistuje jiné řešení schopné nabídnout srovnatelný výsledek. Řeší se také finanční zatížení celého systému veřejného zdravotního pojištění.
Jakou roli při rozhodování hrají cena přístroje, jeho účinnost a dostupné vědecké důkazy?
„Vědecké důkazy jsou absolutním základem pro prokázání účinnosti. Cena se posuzuje ve vazbě na reálný klinický přínos pro pacienta a poměr nákladů vůči stávajícím alternativám a také hraje zásadní roli v analýze dopadu rozpočtu,“
zdůrazňuje redakci Mazurová.
Když pojišťovna přístroj nehradí, nemusí být všechno ztracené
Co když pacient potřebuje konkrétní přístroj potřebuje a v běžném seznamu hrazených prostředků ho nenajde? Jednou z možností je požádat o individuální úhradu podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Cesta k cíli je i v tomto případě složitá, nicméně možná.
A co když pacient na přístroj jednoduše nemá?
Individuální žádost nemusí být vždy řešením a ne každý si může dovolit zaplatit zdravotnickou pomůcku ze svého. Jenže peníze nepadají z nebe.
Po poradě s lékařem a pojišťovnou připadají v úvahu také neziskové organizace, nadace nebo pacientské organizace, které pomáhají s financováním zdravotních pomůcek. Možnosti se liší podle konkrétního přístroje i životní situace pacienta. Nadace ale většinou chtějí doklad o tom, kolik pojišťovna uhradila nebo že pomůcku zamítla.
Podle ČPZP přitom systém úhrad pokrývá velkou část klinických potřeb. Pokud ale pacient potřebuje něco, co hrazené není, může se podle pojišťovny obrátit právě na další zdroje financování.
Pro pacienta je nejlepší zjistit si možnosti úhrady ještě před nákupem. Může tím předejít nepříjemnému překvapení, a někdy taky najít jiné řešení, které bude zdravotně vhodné a finančně dostupnější.
Zdroje: autorský text, vlastní dotazování, zakonyprolidi.cz, Konto bariéry, ČPZP
